Приложение к Постановлению от 25.07.2012 г № 543


                              АНКЕТА ЗАЕМЩИКА
1. ФИО заемщика (полностью) _______________________________________________
2. Ваша организационно-правовая форма _____________________________________
3.  Основной вид деятельности, краткая история деятельности предпринимателя
(чем   занимается   заемщик,  когда  начал  заниматься  предпринимательской
деятельностью,        какие        основные        виды       деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Система сбыта продукции заемщиком: а) продажа со склада;
                                      б) филиалы;
                                      в) представительства;
                                      г) дистрибьютор;
                                      д) агенты;
                                      е) магазины;
                                      ж) иное _____________________________
Место расположения бизнеса:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Основные поставщики (указать наименование организации реализующей товар,
сырье  и т.п.) и как происходит расчет с ним (предоплата (дн./%), рассрочка
(дн./%), по факту) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.  Основные  покупатели  реализуемого  товара,  оказываемых услуг (принцип
расчета: предоплата (дн./%), рассрочка (дн./%), по факту) _________________
___________________________________________________________________________
7.  Численность работающих и средняя заработная плата в месяц (до получения
займа) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Численность  работающих  и  средняя  заработная  плата  в  месяц (после
получения займа) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Информация о доходах и расходах (за месяц в среднем)

N п/п Статьи Сумма (тыс. руб.)
до займа после займа
1 Выручка от реализации
2 Расходы на покупку товаров
3 Трудозатраты
4 Аренда помещения
5 Вода, телефон, электроэнергия, прочие расходы
6 Транспортные расходы
7 Реклама (продвижение товара)
8 Обслуживание ранее полученных кредитов и займов
9 Налоги
10 Итого расходы
11 Прибыль (1 - 10 )

10.  Требуемая  сумма  займа,  процент займа, как будет выплачиваться сумма
основного долга (ежемесячно/начиная с четвертого месяца периода займа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сумма проекта (собственные средства/заемные средства) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Срок займа ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Цель получения займа, целевое использование займа (куда будут потрачены
заемные средства, подробное описание)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Источник погашения задолженности ______________________________________
15.  Предлагаемое  обеспечение  займа  (описание  стоимости  закладываемого
имущества,  год  выпуска,  кому  принадлежит;  поручители:  ФИО,  где и кем
работает, его чистая з/пл. в месяц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16.  Брался  ли  заем  в банке и есть ли на период подачи документов в Фонд
заем  в  банке  (да/нет,  если  да,  то  на  какую  сумму, на какой период,
приложить документ, подтверждающий отсутствие  просрочек по кредитам банка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Общие сведения о заемщике:
ФИО (полностью) ___________________________________________________________
Стаж работы в данной области ______________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Опыт работы _______________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
Телефон _____________________________ Факс ________________________________
Рег. номер и дата регистрации (перерегистрации) ___________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ______________________________ код ОКПО _______________________________
    Подтверждаю  достоверность  представленных мною данных и даю разрешение
на  их  проверку  специалистами  Белгородского  областного  фонда поддержки
малого предпринимательства.
    _________________________              _____________________________
        Дата заполнения                               Подпись
Исполнитель: _____________________________