Приложение к Постановлению от 17.07.2012 г № 382 Бланк

Бланк

                                               Главе администрации
                                              Грайворонского района
                                                   ГОЛОВИНУ А.И.
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                          (наименование юридического
                                    _______________________________________
                                    лица (индивидуального предпринимателя),
                                    _______________________________________
                                               осуществившего строительство
                                    _______________________________________
                                                         или реконструкцию;
                                    _______________________________________
                                             юридический и почтовый адреса;
                                    _______________________________________
                                              Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
                    объекта капитального строительства
    Прошу    выдать    разрешение    на   ввод   объекта   в   эксплуатацию
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу ____________________________________________
                   (город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании
_____________________________________ от "__" ___________ 20___ г. N ______
(наименование документа)
Разрешение на строительство выдано (кем и когда выдано) ___________________
___________________________________________________________________________
Право на пользование землей закреплено ____________________________________
                         (наименование документа)
___________________________________________________________________________
                                      _______________ _____________________
                                      (подпись)       (Ф.И.О.)
"Согласовано"
начальник отдела градостроительства и
архитектуры                _____________________ Ю.Ломакин