Приложение к Постановлению от 17.07.2012 г № 384


                                      Председателю комиссии по переводу
                                      жилых помещений в нежилые помещения
                                      и нежилых помещений в жилые помещения
                                      на территории Грайворонского района
                                      Митину А.Н.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О ПЕРЕВОДЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
от _____________Меримеренко Юрия Семеновича________________________________
        (указывается собственник помещения либо собственники жилого
____________паспорт 14 02 714186__выдан Грайворонским РОВД Белгородской____
       (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух
_______области 29.04.2002, проживающего по адресу: Белгородская____________
           и более лиц, в случае, если ни один из собственников
_____область, Грайворонский район, село Козинка, пер. Вишневый, дом________
N 1а_______________________________________________________________________
           либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
                         представлять их интересы)
Примечание.   Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности,   которая   прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц
указываются:   наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места
нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять  интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения помещения: _______________________Белгородская область,
Грайворонский район, с. Козинка, пер. Вишневый, дом 1а_____________________
         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
             муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Прошу разрешить
_________перевод нежилого помещения в жилое помещение______________________
   (перевод жилого помещения в нежилое помещение либо нежилого помещения
___________________________________________________________________________
                    в жилое помещение - нужное указать)
___________________________________________________________________________
             (принадлежащего на основании права собственности,
___________________________________________________________________________
                    N правоустанавливающего документа)
в целях использования _________________ в качестве жилья без перепланировки
помещения__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 с перепланировкой и (или) переустройством и (или) проведением необходимых
___________________________________________________________________________
                работ по ремонту, реставрации (перечислить)
___________________________________________________________________________
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ  "__"  ____________  200_  г.
по "__" ___________ 200_ г.
Обязуюсь:
Осуществить     ремонтно-строительные     работы     в    соответствии    с
проектом (проектной документацией);
обеспечить  свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных  лиц  органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить  работы  в  установленные  сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ___План БТИ_____________________________________________________________
2. ___Правоустанавливающие документы_______________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
                     Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _____________ 200_ г.  ______________________/____Меримеренко Ю.С.____
        (дата)               (подпись заявителя)    (расшифровка подписи
                                                          заявителя)
"__" _____________ 200_ г.  ______________________/________________________
        (дата)               (подпись заявителя)    (расшифровка подписи
                                                          заявителя)
"__" _____________ 200_ г.  ______________________/________________________
        (дата)               (подпись заявителя)    (расшифровка подписи
                                                          заявителя)
"__" _____________ 200_ г.  ______________________/________________________
        (дата)               (подпись заявителя)    (расшифровка подписи
                                                          заявителя)
___________________________________________________________________________
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "28" ноября 2011 г.
Входящий номер регистрации заявления N 3.
Выдана расписка в получении документов "28" ноября 2011 г. N 3.
    Расписку получил "28" ___ноября__ 2011_ г. ___________________
                                               (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)     (подпись)