Приложение к Постановлению от 17.07.2012 г № 384
Председателю комиссии по переводу
жилых помещений в нежилые помещения
и нежилых помещений в жилые помещения
на территории Грайворонского района
Митину А.Н.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
от _____________Меримеренко Юрия Семеновича________________________________
(указывается собственник помещения либо собственники жилого
____________паспорт 14 02 714186__выдан Грайворонским РОВД Белгородской____
(нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух
_______области 29.04.2002, проживающего по адресу: Белгородская____________
и более лиц, в случае, если ни один из собственников
_____область, Грайворонский район, село Козинка, пер. Вишневый, дом________
N 1а_______________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения помещения: _______________________Белгородская область,
Грайворонский район, с. Козинка, пер. Вишневый, дом 1а_____________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Прошу разрешить
_________перевод нежилого помещения в жилое помещение______________________
(перевод жилого помещения в нежилое помещение либо нежилого помещения
___________________________________________________________________________
в жилое помещение - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(принадлежащего на основании права собственности,
___________________________________________________________________________
N правоустанавливающего документа)
в целях использования _________________ в качестве жилья без перепланировки
помещения__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с перепланировкой и (или) переустройством и (или) проведением необходимых
___________________________________________________________________________
работ по ремонту, реставрации (перечислить)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ "__" ____________ 200_ г.
по "__" ___________ 200_ г.
Обязуюсь:
Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ___План БТИ_____________________________________________________________
2. ___Правоустанавливающие документы_______________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _____________ 200_ г. ______________________/____Меримеренко Ю.С.____
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _____________ 200_ г. ______________________/________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _____________ 200_ г. ______________________/________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _____________ 200_ г. ______________________/________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "28" ноября 2011 г.
Входящий номер регистрации заявления N 3.
Выдана расписка в получении документов "28" ноября 2011 г. N 3.
Расписку получил "28" ___ноября__ 2011_ г. ___________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)