Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 72

                                          Начальнику управления образования
                                          администрации Ракитянского района
                                                              Ю.Д.Костинову
                                          _________________________________
                                          ________________________________,
                                                         (Ф.И.О. заявителя)
                                             зарегистрированного по адресу:
                                          _________________________________
                                          _________________________________

                                 Заявление
    В связи с получением моим ребенком ____________________________________
                                          (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
услуг дошкольного образования в частном (негосударственном) образовательном
учреждении организации) ___________________________________________________
прошу производить выплату субсидии с "__" __________ 20__ г.
    Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  связанных с изменениями места
жительства  и  сведений  о  ребенке, в десятидневный срок после наступления
данных обстоятельств.
    Согласен   на  сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу  следующих
персональных   данных:   фамилия,   имя,  отчество,  регистрация  по  месту
жительства,  серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие
на  сбор,  систематизацию,  хранение и передачу персональных данных о своем
несовершеннолетнем(их)  ребенке  (детях)  с  момента  подачи  документов на
выплату    субсидий    и   до   момента   выбытия   ребенка   из   частного
(негосударственного)  детского сада: фамилия, имя, отчество, регистрация по
месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и  место  выдачи  свидетельства о
рождении.
    Не возражаю против проверки представленных мною данных.
    Дата                                                    подпись