Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 2135

                                        Директору муниципального бюджетного
                                        учреждения "Комплексный центр
                                        социального обслуживания населения"
                                        __________________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество
                                              руководителя полностью)
                                        __________________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество
                                                заявителя полностью)
                                        проживающий(ая) по адресу:
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        тел.: _____________________________

                                 Заявление
    Прошу  предоставить  мне  услуги  "Социального  такси"  для доставки на
процедуру гемодиализа в __________________________________________________,
               (указать в какое учреждение здравоохранения Старооскольского
                             городского округа осуществляется доставка)
согласно графику проведения процедур.
    К заявлению прилагается ______________________________________________.
    Сведения, содержащиеся в паспорте и заявлении, достоверны.
    Согласен(сна)  на  обработку  указанных  мной  персональных  данных МБУ
"КЦСОН" в целях решения вопросов социального обслуживания.
    Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
    Срок  или условие прекращения обработки персональных данных: ликвидация
МБУ "КЦСОН".
    Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" _________ 20__ г.                    ______________/__________________
                                            (подпись)      (расшифровка)