Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 2169

                                   Начальнику управления социальной защиты
                                   населения администрации Старооскольского
                                   городского округа
                                   ________________________________________
                                             (Ф.И.О. руководителя)
                                   _______________________________________,
                                             (Ф.И.О. заявителя)
                                   проживающего(ей) по адресу: ____________
                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  заключить  со  мной  (нами)  договор  пожизненного  содержания с
иждивением,   т.к.   я   (мы)  проживаю(ем)  в  _______комнатной  квартире,
расположенной по адресу: _________________________________________________.
Квартира  принадлежит мне (нам) на праве собственности (общей собственности
-   долевая,   совместная   -  нужное  указать),  приобретена  по  договору
приватизации, купли-продажи, _____________________________________, правами
                  (указать иное основание приобретения права собственности)
третьих лиц не обременена.
    С условиями договора ознакомлен(а) и согласен(а).
    "___" ___________ 20___ г.                  ___________________
            (дата)                                   (подпись)
    Согласен(сна)   на   обработку   указанных   мной  персональных  данных
оператором
___________________________________________________________________________
    (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с  целью  реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
    Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
    Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
    Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
    "___" ___________ 20___ г.                  ___________________
             (дата)                                  (подпись)