Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 433

Угловой штамп (бланк)
медицинского учреждения
                                                          Комиссия по делам
                                                несовершеннолетних и защите
                                               их прав администрации района
                                Информация
      о несовершеннолетних, поступивших (обратившихся) в медицинские
         учреждения с признаками наркотического, токсического или
                          алкогольного опьянения
    Довожу до Вашего сведения, что "____" ___________________ 20___ г.
в _________________________________________________________________________
                  (наименование медицинского учреждения)
обратился несовершеннолетний(-яя) ________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
_________________________, проживающий(-ая) по адресу: ____________________
___________________________________________________________________________
                              (дата рождения)
___________________________________________________________________________
Причина обращения в наркологическое учреждение: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Руководитель медицинского учреждения ______________________________________
                                                 (Фамилия, И., О.)