Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 433

Угловой штамп (бланк)                   Управление социальной защиты
медицинского учреждения                населения администрации района
                                       (отдел опеки и попечительства)
                                     Комиссия по делам несовершеннолетних
                                     и защите их прав администрации района

                     Информация о выявленных случаях,
               имеющих признаки жестокого обращения с детьми
    Довожу до Вашего сведения, что "____" ___________ 20___ г.
в _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование медицинского учреждения)
в сопровождении ___________________________________________________________
                (данные о сопровождающем(-их), степень родства (должность))
доставлен(-а) (обратился) несовершеннолетний(-яя) _________________________
(Фамилия, Имя, Отчество) (Дата рождения) _________, ______________________,
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
По информации сопровождающего несовершеннолетний(-яя) получил(-а) травму:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (описывается место, время причинения травмы, условия причинения)
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
Информация передана: 02 - _________________________________________________
                         (дата, время, кто принял)
Межрайонная прокуратура ___________________________________________________
                         (дата, исходящий номер)
Районная КДН и ЗП _________________________________________________________
                         (дата, исходящий номер)
Специалисты в сфере опеки и попечительства муниципалитета _________________
___________________________________________________________________________
                          (дата, исходящий номер)
Руководитель медицинского учреждения ______________________________________
                                               (Фамилия, И., О.)