Приложение к Постановлению от 07.06.2012 г № 28
_Администрации муниципального района_
(наименование органа местного
самоуправления
_"Красногвардейский район"_
муниципального образования)
Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение
от
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
место нахождения жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
______________
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение с
переустройством, перепланировкой, переустройством и перепланировкой
или если переустройство и (или) перепланировка и (или) иные работы
не требуются - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
для использования в качестве ______________________________________________
(вид использования помещения)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ:
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с _____________ до ______________ часов в ____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" ______________ г. N ______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1)_____________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ___________________________________________________________________________ перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) на ____ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ___________________________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" ______ 20__ ___________________ _______________________________ г. Дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ______ 20__ ___________________ _________________________________ _ г. Дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ______ 20__ ___________________ _________________________________ _ г. Дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ______ 20__ ___________________ _________________________________ _ г. Дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ Расписка в получении документов Документы представлены на приеме "__" _____________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления N __________________ Выдана расписка в получении документов "__" _____________ 20__ г. Расписку получил "__" _____________ 20__ г. ______________________________ (подпись заявителя) _______________________________________ (должность, Ф.И.О. ________________________________________ _________________________________ Должностного лица, принявшего заявление) (подпись)