Приложение к Постановлению от 16.05.2012 г № 84 Административный регламент

                                 Заявление
От ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Принадлежность  к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин,  лицо  без  гражданства  (нужное  подчеркнуть),  проживающего  в
Белгородской области,
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

    Законный представитель несовершеннолетнего или
    недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
    _______________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
    _______________________________________________________________________
                       (полный адрес места жительства,
    _______________________________________________________________________
                       фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан

Прошу назначить мне денежную выплату по оплате за вывоз твердых бытовых отходов на основании представленных документов.
Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:
а) организацию федеральной почтовой связи
_______________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
_______________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Не возражаю о включении указанных сведений в регистр льготных категорий граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты денежной выплаты по оплате за вывоз твердых бытовых отходов.
О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой денежной выплаты, или прекращения права на получение денежной выплаты по оплате за вывоз твердых бытовых отходов обязуюсь сообщать в течение 30 дней.
Я предупрежден(на), что предоставление излишних сумм денежной выплаты по моей вине подлежат удержанию в установленном законодательством порядке.
Согласен(на) обработку указанных мной персональных данных оператором МБУ "Центр социальных выплат" с целью реализации мер социальной поддержки.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
О результатах принятого решения прошу сообщить:

┌──┐

устно(подпись)письменно

	Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

--------------------------------
Расписка-уведомление

Заявление гр. _________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста