(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
________________________________________________________________,
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
заявителя частного лица)
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) _____________________________________________,
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Место нахождения (юридический адрес)
|
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _____________________________________________________________
паспорт серии ___________ N ___________________ код подразделения ________,
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _________________ г. __________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ___________, действующий от имени юридического лица:
без доверенности __________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности в силу закона или
учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" _________________ г., N в реестре __________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
|
| | (наименование водного объекта)
|
(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой
в пользование акватории (географические координаты участка
водопользования, площадь акватории в км2))
|
(обоснование вида, цели и срока водопользования)
для: (нужное отметить)
|
│ │ сброса сточных и (или) дренажных вод;
│ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;
│ создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных
│ островов на землях, покрытых поверхностными водами;
│ строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также подводных
│ и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других
│ линейных объектов, если такое строительство связано с изменением дна
│ и берегов водных объектов;
│ разведки и добычи полезных ископаемых;
│ проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,
│ связанных с изменением дна и берегов водных объектов;
│ подъема затонувших судов;
│ сплава древесины в плотах и с применением кошелей;
│ забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель
│ сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);
│ организованного отдыха детей, а также организованного отдыха
│ ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
сроком с "__" _________________ 20__ г. по "__" ___________________ 20__ г.
(указывается дата начала и окончания водопользования)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
__________________________/_______________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в таблице учета входящих документов
| |