Приложение к Постановлению от 03.05.2012 г № 756-ПА Административный регламент

                                    Акт
                  обследования условий жизни гражданина,
         постоянно проживающего на территории Российской Федерации
    Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
    Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица,  проводившего  обследование
___________________________________________________________________________
    Проводилось обследование условий жизни ________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
                                             (когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
                  (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
    Обследованием установлено:
    Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество)
составляет  ___  кв. м, состоит из _________ комнат, размер каждой комнаты:
___  кв.  м,  ___  кв.  м,  ____ кв. м  на ______ этаже в ___-этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон  и прочее) ___________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
    Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
    Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий
___________________________________________________________________________
    На  жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения,     сложившиеся     между     членами    семьи    гражданина
___________________________________________________________________________
(характер  взаимоотношений  между  членами  семьи,  особенности  общения  с
детьми,  детей  между  собой,  отношение  родственников  к передаче ребенка
(детей) в семью т.д.) _____________________________________________________
    Дополнительные данные обследования ____________________________________
    Условия   жизни   гражданина,   постоянно  проживающего  на  территории
Российской Федерации ______________________________________________________
                     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
                                    конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
Начальник управления
социальной политики (подпись)                              (Ф.И.О.)
                                           М.П.