Приложение к Постановлению от 03.05.2012 г № 756-ПА Административный регламент
В орган опеки и попечительства от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство ___________. Документ, удостоверяющий личность: _______________ (когда и кем выдан) Место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) Место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья, характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ, дополнительно могу сообщить о себе следующее: (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Дата, подпись.