Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 1020 Порядок
1.
| Семейный анамнез:
не состоит в браке
|
да/нет
|
| проживает с мужем раздельно
| да/нет
|
| работа мужа связана с командировками или вахтами
| да/нет
|
2.
| Более чем один половой партнер за последний год
| да/нет
|
3.
| Были ли нежелательные беременности
| да/нет
|
4.
| Переносила ли заболевания, передаваемые половым путем
| да/нет
|
5.
| Заболевание вирусными гепатитами B и C в анамнезе
| да/нет
|
6.
| Не всегда использует презервативы для предохранения от
нежелательной беременности или заболевания ИППП
| да/нет
|
7.
| Наличие в анамнезе:
| |
| внутривенного введения наркотиков
| да/нет
|
| использования общих игл для инъекций
| да/нет
|
| злоупотребление алкоголем в анамнезе
| да/нет
|
8.
| Возникали ли подозрения, что половой партнер подвергает
пациентку риску заражения
| да/нет
|
9.
| Употреблял ли половой партнер инъекционные наркотики
| да/нет
|
10.
| Был ли ВИЧ-инфицированный половой партнер
| да/нет
|
11.
| Наличие полового партнера, отбывавшего наказание в местах
лишения свободы
| да/нет
|
| Риск заражения ВИЧ <*>
| есть/нет
|
--------------------------------
<*> Даже один положительный ответ является показанием для направления сыворотки женщины в Центр СПИДа для тестирования на генетический материал ВИЧ.
(Выполняется акушером-гинекологом женской консультации)