Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 1020 Порядок


1.

Семейный анамнез:
не состоит в браке
да/нет
 
проживает с мужем раздельно
да/нет
 
работа мужа связана с командировками или вахтами
да/нет
2.
Более чем один половой партнер за последний год
да/нет
3.
Были ли нежелательные беременности
да/нет
4.
Переносила ли заболевания, передаваемые половым путем
да/нет
5.
Заболевание вирусными гепатитами B и C в анамнезе
да/нет
6.

Не всегда использует презервативы для предохранения от
нежелательной беременности или заболевания ИППП
да/нет

7.
Наличие в анамнезе:
 
 
внутривенного введения наркотиков
да/нет
 
использования общих игл для инъекций
да/нет
 
злоупотребление алкоголем в анамнезе
да/нет
8.

Возникали ли подозрения, что половой партнер подвергает
пациентку риску заражения
да/нет

9.
Употреблял ли половой партнер инъекционные наркотики
да/нет
10.
Был ли ВИЧ-инфицированный половой партнер
да/нет
11.

Наличие полового партнера, отбывавшего наказание в местах
лишения свободы
да/нет

 
Риск заражения ВИЧ <*>
есть/нет
--------------------------------

<*> Даже один положительный ответ является показанием для направления сыворотки женщины в Центр СПИДа для тестирования на генетический материал ВИЧ.
(Выполняется акушером-гинекологом женской консультации)