Наименование перевозчика | Перевезено платных пассажиров | Доходы от перевозки пассажиров по льготному тарифу (руб.) | Сумма недополученных доходов, подлежащих возмещению (руб.) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
ИТОГО |
Исполнитель _______________________________ (расшифровка подписи) (подпись)