Приложение к Постановлению от 09.04.2012 г № 166-ПП
В конкурсную комиссию
по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств для
участия в областной целевой программе
"Поддержка начинающих фермеров Белгородской
области на 2012 - 2014 годы"
Заявка
для участия в конкурсе
1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства
1.1.
| Фамилия
| |
1.2.
| Имя
| |
1.3.
| Отчество
| |
1.4.
| ОГРНИП
| | | | | | | | | | | | | | | | |
1.5.
| Дата регистрации
| |
1.6.
| ИНН
| | | | | | | | | | | | | |
|
1.7.
| Основной код по ОКВЭД
| | | | | | | | | |
2. Пол (Нужное отметить знаком - V)
┌─┐ ┌─┐
│ │ Муж. │ │ Жен.
└─┘ └─┘
3. Сведения о рождении
3.1.
| Дата рождения
| |
3.2.
| Место рождения
| |
4. Гражданство (Нужное отметить знаком - V)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Гражданин РФ │ │ Иностранный │ │ Лицо без гражданства
└─┘ └─┘ └─┘
гражданин
5. Место жительства в Российской Федерации
5.1.
| Почтовый индекс
| |
5.2.
| Субъект РФ
| |
5.3.
| Район
| |
5.4.
| Город
| |
5.5.
| Населенный пункт
| |
5.6.
| Улица (проспект,
т.д.)
| |
5.7.
| Номер дома (владение)
| |
5.8.
| Корпус (строение)
| |
5.9.
| Квартира (офис)
| |
┌────┬─────────────────────────────┬───────────┐
Заявитель | 6.
| | | Электронный адрес (если есть)
| | (подпись) | |
| Контактныетелефоны |
Лист 2
7. Данные документа, удостоверяющего личность
7.1.
| Вид документа, удостоверяющего
личность
| |
7.2.
| Серия
| 7.2.
| Номер
| 7.3.
| Дата выдачи
|
7.4.
| Кем выдан
| |
7.5.
| Код подразделения
| | |
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
заявителя | | Количествосовместнопроживающихчленовсемьи,включая |
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ | | Количествочленовкрестьянскогохозяйства,включаязаявителя |
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства | | Дорегистрациивкачествеиндивидуальногопредпринимателя |
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
календарный год | | Средняячисленностьработниковзаявителязапредшествующий |
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ | | Численностьработниковзаявителянамоментподачизаявки |
13.
| Среднемесячная заработная плата в
крестьянском хозяйстве на момент подачи
заявки
|
| руб. |
14. Образование заявителя (Нужное отметить знаком - V)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Общее │ │ Начальное │ │ Среднее │ │ Высшее
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
профессиональное профессиональное
15. Три последних места работы
| Месяц и год |
Должность с указанием организации
(включая учебу, военную службу,
предпринимательскую деятельность и т.д.) |
Адрес
организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.
| Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность и/или
являлся учредителем коммерческой организации в течение
последних трех лет до даты его регистрации, указанной в п.
1.5 настоящей заявки (отметить Да/Нет)
|
17.
| Заявитель ранее являлся получателем гранта на создание и
развитие К(Ф)Х, гранта на развитие семейных животноводческих
ферм, единовременной помощи на бытовое обустройство, а также
до даты его регистрации, указанной в п. 1.5 настоящей
заявки, получателем выплаты на содействие самозанятости
безработных граждан и на организацию начального этапа
предпринимательской деятельности (отметить Да/Нет)
|
18.
| Заявитель после даты его регистрации, указанной в п. 1.5
настоящей заявки, являлся получателем выплаты на содействие
самозанятости безработных граждан и на организацию
начального этапа предпринимательской деятельности (отметить
Да/Нет)
|
19.
| Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета
налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость
активов (остаточная стоимость основных средств и
нематериальных активов) заявителя за предшествующий
календарный год превышает 60 млн. рублей (отметить Да/Нет)
|
(подпись)
Лист 3
┌────┬───────────────────────────────────────┐
продукции в текущем году | | Объемреализациисельскохозяйственнойруб. |
21.
| На момент подачи заявки на расчетном
счете/счетах заявителя находятся
денежные средства в сумме
|
| руб. |
22.
| На момент подачи заявки в собственности
заявителя и членов его К(Ф)Х находится
недвижимое имущество, используемое
заявителем в сельскохозяйственном
производстве, общей стоимостью
|
| руб. |
23.
| На момент подачи заявки в собственности
заявителя и членов его К(Ф)Х находится
движимое имущество, используемое
заявителем в сельскохозяйственном
производстве, общей стоимостью
|
| руб. |
24.
| На момент подачи заявки в собственности
заявителя и членов его К(Ф)Х находится
земельный участок из земель
сельскохозяйственного назначения
площадью
| ┤
│га иных угодий | |
| гапашни |
25.
| На момент подачи заявки в аренде у
заявителя и членов его К(Ф)Х находится
земельный участок из земель
сельскохозяйственного назначения
площадью
| ┤
│га иных угодий | |
| гапашни |
26. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства
(основных производственных фондов)
26.1.
| Почтовый индекс
| |
26.2.
| Субъект Российской
Федерации
| |
26.3.
| Район
| |
26.5.
| Населенный пункт
| |
26.6.
| Улица
| |
26.7.
| Номер дома
(владение)
| |
┌───┬────────────────────────────────────────┐
развитие крестьянского (фермерского) | | Необходимаясуммагранатанасозданиеируб. |
┌───┬────────────────────────────────────────┐
на бытовое обустройство | | Необходимаясуммаединовременнойпомощируб. |
Представлены документы в соответствии с п. 3.2.1 порядка предоставления
начинающим фермерам грантов на создание и развитие крестьянского
(фермерского) хозяйства и единовременной помощи на бытовое обустройство
Перечень документов указывается в Листе 4.
Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и
соответствуют представленным документам.
Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных
в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подтверждаю, что я в полном объеме
ознакомлен со всеми нормативными правовыми
и иными актами (включая приказы), Заявитель
регулирующими правоотношения по | |
предоставлению грантов и единовременной (подпись)
помощи
Лист 4А
Опись
документов, представленных заявителем в Конкурсную комиссию,
для участия в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских)
хозяйств в областную целевую программу "Поддержка начинающих
фермеров Белгородской области на 2012 - 2014 годы"
Настоящим удостоверяется, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства
(фамилия, имя, отчество)
представил(а) в Конкурсную комиссию нижеследующие документы:
| N |
Наименование документа и его реквизиты |
Кол-во
листов |
| 1. |
Заявка |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
Лист 4Б
| Должность работника,
принявшего документы |
|
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата и время принятия
заявки |
|
| Номер заявки |
|
┌────────────────┐ | | Заявитель |
(подпись) (подпись)