Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 812 Порядок

Информированный добровольный отказ пациента от диагностической манипуляции

Я, ________________________________________________________________,
находясь на обследовании в МГО, отказываюсь от проведения инвазивной манипуляции: биопсия ворсин хориона, кордоцентез (нужное подчеркнуть) с целью диагностики у плода хромосомной патологии. Мне разъяснены и понятны суть обследования моего будущего ребенка, показания к инвазивной манипуляции, особенности ее проведения и возможные осложнения дальнейшего течения беременности, связанные с манипуляцией.
Причина
отказа: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Я осведомлена о риске рождения ребенка с хромосомной патологией.
Я удостоверяю, что текст моего информированного отказа мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Претензий к медицинскому персоналу иметь не буду.
Ф.И.О.____________________________________________
Подпись пациента __________________________________
"___" __________________ 20 г.