Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 531-ПА
Директору МБУ "Центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста
и инвалидов"
______________________________________
(фамилия, инициалы)
от ___________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Дата рождения ________________________
Домашний адрес _______________________
______________________________________
Номер телефона: ______________________
Заявление
Прошу зачислить меня на социальное обслуживание на дому, так как по
состоянию здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи, в связи с утратой
возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные
потребности вследствие ограничения возможности к самообслуживанию
(передвижению).
Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому не
имею.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Дата ________ Личная подпись ___________
Заполняет специалист Учреждения:
Заявление зарегистрировано "__" _________ 20__ г. N
| (подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста) |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно
предоставлять документы о доходах, извещать о наступлении обстоятельств,
влияющих на условия предоставления и оплаты социального обслуживания.
"__" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Я, ___________________________________________________________________,
согласен (согласна) на обработку указанных мною персональных данных МБУ
"Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" с
целью предоставления социального обслуживания на дому.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
| Информацию о принятом решении прошу: |
Подпись заявителя |
| - направить по почте по адресу: _______________________ |
|
| - выдать на руки при личном обращении |
|
| - направить по электронной почте по адресу: ____________. |
|
"__" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Линия отреза
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Кол-во принятых документов |
Дата приема заявления |
Ф.И.О. специалиста, подпись |
|
|
|
|
"__" ___________ 20__ г. _____________ _________________
(подпись) (расшифровка)