Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 531-ПА Административный регламент

                                    АКТ
       материально-бытового обследования условий проживания граждан,
               нуждающихся в социальном обслуживании на дому
1. Фамилия ______________ Имя _____________ Отчество ______________________
2. Дата, месяц и год рождения _____________________________________________
3. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций __________________________
5. Среднедушевой доход ____________________________________________________
6. Категория ______________________________________________________________
                    (пенсионер, инвалид, УВОВ, ИВОВ, ВТ и т.д.)
7. Условия проживания _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (частный дом, квартира, коммунальная комната, этаж, жилая площадь)
8. Наличие коммунально-бытовых удобств ____________________________________
                                        (водопровод, центральное отопление,
                                                 ванная, лифт и т.д.)
___________________________________________________________________________
9. Семейное положение _____________________________________________________
10. Место проживания родственников ________________________________________
11. Последнее место работы ________________________________________________
12. Степень самообслуживания ______________________________________________
                                    (полная, частичная, отсутствует)
13. Примечание ____________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
Подписи специалистов, проводивших обследование:
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)
Дата составления акта
"___" _____________ 20___ г.