Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 531-ПА Административный регламент

Директору МБУ "Центр социального
обслуживания граждан пожилого
возраста и инвалидов"
__________________________________
(Фамилия, инициалы)
от _______________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Дата рождения ____________________
Домашний адрес ___________________
__________________________________
Номер телефона: __________________
Заявление
Прошу  зачислить  меня  на  социальное обслуживание на дому, так как по
состоянию  здоровья  я  нуждаюсь  в  посторонней  помощи, в связи с утратой
возможности    самостоятельно   удовлетворять   свои   основные   жизненные
потребности   вследствие   ограничения   возможности   к   самообслуживанию
(передвижению).
Медицинских  противопоказаний  к  социальному  обслуживанию  на дому не
имею.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Дата _______________                       Личная подпись _________________
Заполняет специалист Учреждения:
Заявление зарегистрировано              "___" _____________ 20___ г. N

(подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)

Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь своевременно
предоставлять  документы  о  доходах, извещать о наступлении обстоятельств,
влияющих на условия предоставления и оплаты социального обслуживания.
"__" __________ 20__ г.       __________________         __________________
(подпись)                (расшифровка)