Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 988

                                 Заявление
               о назначении и доставке ежемесячной денежной
        компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
От ________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
Принадлежность  к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное  подчеркнуть),  проживающее  в
Белгородской области
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность	паспорт
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

    Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан

Прошу  назначить  мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг на основании представленных документов.
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию через:
___________________________________________________________________________
Не   возражаю   о  включении  указанных  сведений  в  регистр  льготных
категорий  граждан  в  электронном  виде  для  целей  назначения  и выплаты
ежемесячной  денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг.
О   наступлении   обстоятельств,   влияющих   на  размер  выплачиваемой
ежемесячной   денежной  компенсации  или  прекращение  права  на  получение
ежемесячной  денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг, обязуюсь сообщать в течение 30 дней.
Я   ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА),   ЧТО   ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ   ИЗЛИШНИХ  СУММ  ДЕНЕЖНОЙ
КОМПЕНСАЦИИ    ПО    МОЕЙ   ВИНЕ   ПОДЛЕЖАТ   УДЕРЖАНИЮ   В   УСТАНОВЛЕННОМ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.
Согласен(на)  на  обработку  указанных мной персональных данных органом
социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.
Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок  и  условия  прекращения обработки персональных данных: ликвидация
органа социальной защиты населения.
Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
О результатах принятого решения прошу сообщить:
О результатах принятого решения прошу сообщить:

┌──┐

устнописьменно

│     Дата       │   Подпись     │
│                │  заявителя    │
┌────────────────────────────────────────┴────────────────┴┬──────────────┤
│Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,   │   Подпись    │
│                удостоверяющему личность                  │ специалиста  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤              │
│                                                          │              │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста