Приложение к Постановлению от 30.03.2012 г № 471-ПА
Заявление
В управление социальной политики
О выплате и доставке ежемесячной субсидии на оплату услуг связи
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Номер документа |
|
Кем выдан |
|
Дата выдачи |
|
Дата рождения |
|
Место рождения |
|
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную субсидию, как
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
через организацию, осуществляющую выплату:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных
оператором - Управлением социальной политики с целью реализации мер
социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление
гр. __________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление
гр. __________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|