Приложение к Постановлению от 30.03.2012 г № 471-ПА


                                 Заявление
                     В управление социальной политики
    О выплате и доставке ежемесячной субсидии на оплату услуг связи
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную субсидию, как
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
через организацию, осуществляющую выплату:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Согласен(сна)   на   обработку   указанных   мной  персональных  данных
оператором  -  Управлением  социальной  политики  с  целью  реализации  мер
социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
    
Дата

Подпись
заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление
гр. __________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления Принял
Дата приема заявления Подпись специалиста

___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление
гр. __________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления Принял
Дата приема заявления Подпись специалиста