Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 135-ПП

Бланк заявителя                               Начальнику департамента
(полного наименования заявителя, адрес,     природопользования и охраны
контактный телефон,                        окружающей среды Белгородской
адрес электронной почты                  области - заместителю председателя
(для юридических лиц)                    правительства Белгородской области
                                                   И.О. Фамилия
                                  (от Ф.И.О., адрес регистрации, контактный
                                       телефон, адрес электронной почты,
                                                  при наличии
                                      (для физических лиц и индивидуальных
                                                предпринимателей)
                                 Заявление
    Прошу  Вас  рассмотреть  и согласовать расчет вероятного вреда, который
может    быть   причинен   жизни,   здоровью   физических   лиц,  имуществу
физических  и   юридических  лиц  в   результате  аварии  гидротехнического
сооружения _________________________, на территории Белгородской области.
            (наименование объекта)
    Приложение:
    1.   Расчет  вероятного  вреда,  который  может  быть  причинен  жизни,
здоровью   физических   лиц,  имуществу  физических  и  юридических  лиц  в
результате аварии гидротехнического сооружения _____________________ 4 экз.
                                               (наименование объекта)
______________        ______________________     __________________________
    (дата)                  (подпись)               (расшифровка подписи)