Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 423-ПА
Заявление
о назначении и доставке ежемесячной денежной
компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
от
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть), проживающего в
Белгородской области
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, телефон)
| Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| Серия и номер документа |
|
| Кем и когда выдан |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
| Серия и номер документа |
|
| Кем и когда выдан |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг на основании предоставленных документов.
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию
через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Не возражаю о включении указанных сведений в регистр льготных
категорий граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты
ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг.
О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой
ежемесячной денежной компенсации, или прекращении права на получение
ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг обязуюсь сообщать в течение 30 дней.
Я предупрежден(на), что предоставление излишних сумм денежной
компенсации по моей вине подлежат удержанию в установленном
законодательством порядке.
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных
управлением социальной политики с целью реализации мер социальной
поддержки.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
управления социальной политики.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
О результатах принятого решения прошу сообщить:
| Дата |
ФИО заявителя |
Подпись заявителя |
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
ФИО специалиста |
Подпись специалиста |
Расписка-уведомление
Заявление гр.
______________________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
|
|
|
|