Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 423-ПА Административный регламент

                                 Заявление
               о назначении и доставке ежемесячной денежной
        компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
                                    от
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Принадлежность  к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное  подчеркнуть),  проживающее  в
Белгородской области
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

    Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
___________________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан

Прошу  назначить  мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг на основании предоставленных документов.
Прошу  выплачивать  установленную  мне ежемесячную денежную компенсацию
через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Не   возражаю   о  включении  указанных  сведений  в  регистр  льготных
категорий  граждан  в  электронном  виде  для  целей  назначения  и выплаты
ежемесячной  денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг.
О   наступлении   обстоятельств,   влияющих   на  размер  выплачиваемой
ежемесячной  денежной  компенсации,  или  прекращении  права  на  получение
ежемесячной  денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг обязуюсь сообщать в течение 30 дней.
Я   предупрежден(на),   что   предоставление   излишних  сумм  денежной
компенсации    по    моей   вине   подлежат   удержанию   в   установленном
законодательством порядке.
Согласен(на)   на   обработку   указанных   мной   персональных  данных
управлением   социальной   политики   с  целью  реализации  мер  социальной
поддержки.
Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок  и  условия  прекращения обработки персональных данных: ликвидация
управления социальной политики.
Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
О результатах принятого решения прошу сообщить:

┌───┐

устнописьменно

Дата	ФИО заявителя	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	ФИО специалиста	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление гр.
______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста