Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 132-ПП

                                         В ________________________________
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                            (наименование органа социальной
                                                          защиты населения)
                                         от _______________________________
                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         Категория заявителя ______________
                                            (инвалид, ветеран труда и т.д.)
                                         Домашний адрес ___________________
                                         Телефон __________________________
                                         Паспорт: серия _______ N _________
                                         Выдан ____________________________
                                                         (дата)
                                         Кем выдан ________________________
                                         Дата рождения ____________________

                                 Заявление
    Прошу   направить   меня   в   государственное  бюджетное  стационарное
учреждение социального обслуживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование учреждения)
    С  условиями  приема,  содержания  и выписки из дома-интерната, а также
предоставления и оплаты стационарного социального обслуживания ознакомлен.
    К заявлению приложены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Оформленная медицинская карта
2.	Результаты анализов на дифтерию, группу возбудителей кишечных инфекций, реакцию Вассермана (RV), австралийский антиген в крови HBs, флюорографии
3.	Документы, удостоверяющие личность и регистрацию по месту жительства (в необходимых случаях - регистрацию по месту пребывания)
4.	Копия справки медико-социальной экспертизы (при наличии группы инвалидности)
5.	Индивидуальная программа реабилитации (при наличии группы инвалидности)
6.	Справка районной санитарно-эпидемиологической службы об отсутствии инфекционных заболеваний по месту жительства (эпидокружение)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать о наступлении обстоятельств, влияющих на условия предоставления и оплаты стационарного социального обслуживания. "__" __________ ____ г. _____________________________ (подпись заявителя) Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь ежегодно, до 10 января текущего года, представлять документы о доходах. "__" __________ ____ г. _____________________________ (подпись члена семьи или родственника) Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность ____________________________ (подпись специалиста) <*> Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором ________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа) с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. --------------------------------

<*> Обработка персональных данных осуществляется с согласия заявителя

Расписка-уведомление Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста