Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 132-ПП
В ________________________________
__________________________________
__________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Категория заявителя ______________
(инвалид, ветеран труда и т.д.)
Домашний адрес ___________________
__________________________________
Телефон __________________________
Паспорт: серия _______ N _________
Выдан ____________________________
(дата)
Кем выдан ________________________
__________________________________
Дата рождения ____________________
Заявление
Прошу направить меня в государственное бюджетное стационарное
учреждение социального обслуживания _______________________________________
(наименование учреждения)
С условиями приема, содержания и выписки из психоневрологического
интерната, а также предоставления и оплаты стационарного социального
обслуживания ознакомлен.
К заявлению приложены следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
листов |
| 1. |
Оформленная медицинская карта |
| 2. |
Результаты анализов на дифтерию, группу возбудителей
кишечных инфекций, реакцию Вассермана (RV), австралийский
антиген в крови HBs, флюорографии |
|
| 3. |
Решение суда о признании заявителя недееспособным |
|
| 4. |
Документы, удостоверяющие личность и регистрацию по месту
жительства (регистрацию по месту пребывания) |
|
| 5. |
Копия справки медико-социальной экспертизы |
|
| 6. |
Индивидуальная программа реабилитации |
|
| 7. |
Справка о зарегистрированных объектах недвижимости,
которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество, и сделок с ними |
|
| 8. |
Справка о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем
по месту его постоянного жительства |
|
| 9. |
Справка о доходах каждого из членов семьи,
зарегистрированных совместно с заявителем по месту его
постоянного жительства |
|
| 10. |
Справка районной санитарно-эпидемиологической службы об
отсутствии инфекционных заболеваний по месту жительства
(эпидокружение) |
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно
извещать о наступлении обстоятельств, влияющих на условия предоставления и
оплаты стационарного социального обслуживания.
"__" ___________ ____ г. _________________________
(подпись заявителя)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь ежегодно, до 10
января текущего года, представлять документы о доходах.
"__" ___________ ____ г. _________________________
(подпись члена семьи или родственника)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность. _________________________
(подпись специалиста)
<*> Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных
оператором ________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением
конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
--------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|