Приложение к Постановлению от 23.03.2012 г № 41

СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

Сообщаю, что за один календарный год (с ______ по ___________) моя семья
имела следующий доход:

N п/п Виды полученного дохода Кем получен доход Сумма дохода (руб., коп.) Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1 2 3 4 5
1. Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительным вознаграждением по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ 1.
2.
3
4.
5.
6.
2. Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3. Пенсии 1.
2.
3.
4. Стипендии 1.
2.
3.
5. Пособие по безработице 1.
2.
3.
6. Ежемесячное пособие на ребенка 1.
2.
3.
4.
7. Иные социальные выплаты 1.
2.
3.
4.
Другие выплаты
8. Алименты 1.
2.
9. Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10. Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица 1.
2.
3.
11. Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п. 1.
2.
3.
12. Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13. Проценты по вкладам 1.
2.
3.
14. Другие доходы (указать какие) 1.
2.
Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме _____________ руб. ________ коп., удерживаемые по _________________
_________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Дата ______________ Подпись заявителя ___________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
_____________/_____________________
_____________/_____________________
_____________/_____________________

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительным вознаграждением по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ	1.
		2.
		3
		4.
		5.
		6.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии	1.
		2.
		3.
4.	Стипендии	1.
		2.
		3.
5.	Пособие по безработице	1.
		2.
		3.
6.	Ежемесячное пособие на ребенка	1.
		2.
		3.
		4.
7.	Иные социальные выплаты	1.
		2.
		3.
		4.
Другие выплаты
8.	Алименты	1.
8.	Алименты	2.
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица	1.
		2.
		3.
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.	1.
		2.
		3.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам	1.
		2.
		3.
14.	Другие доходы (указать какие)	1.
14.	Другие доходы (указать какие)	2.
Итого: