Приложение к Постановлению от 23.03.2012 г № 41
Начальнику управления социальной защиты
населения администрации г. Белгорода
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
дата рождения _________________________
место рождения ________________________
_______________________________________
паспорт: серия ________ N _____________
кем выдан _____________________________
_______________________________________
адрес регистрации по месту жительства
_______________________________________
_______________________________________
телефон _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я (моя семья) предоставляем сведения в целях подтверждения
сохранения статуса малоимущих и нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма.
1. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
| 1. Фамилия, имя, отчество члена семьи | Родственные отношения с заявителем | Адрес регистрации по месту жительства | Отношение к работе, учебе |
| | Заявитель | | |
| Паспортные данные | Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Место рождения | | Дата рождения | |
| Кем выдан | |
| 2. Фамилия, имя, отчество члена семьи | Родственные отношения с заявителем | Адрес регистрации по месту жительства | Отношение к работе, учебе |
| | | | |
| Паспортные данные | Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Место рождения | | Дата рождения | |
| Кем выдан | |
| 3. Фамилия, имя, отчество члена семьи | Родственные отношения с заявителем | Адрес регистрации по месту жительства | Отношение к работе, учебе |
| | | | |
| Паспортные данные | Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Место рождения | | Дата рождения | |
| Кем выдан | |
| 4. Фамилия, имя, отчество члена семьи | Родственные отношения с заявителем | Адрес регистрации по месту жительства | Отношение к работе, учебе |
| | | | |
| Паспортные данные | Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Место рождения | | Дата рождения | |
| Кем выдан | |
| 5. Фамилия, имя, отчество члена семьи | Родственные отношения с заявителем | Адрес регистрации по месту жительства | Отношение к работе, учебе |
| | | | |
| Паспортные данные | Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Место рождения | | Дата рождения | |
| Кем выдан | |
| 6. Фамилия, имя, отчество члена семьи | Родственные отношения с заявителем | Адрес регистрации по месту жительства | Отношение к работе, учебе |
| | | | |
| Паспортные данные | Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Место рождения | | Дата рождения | |
| Кем выдан | |
Дата ________________________ Подпись заявителя _____________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
_____________/_____________________
_____________/_____________________
_____________/_____________________
_____________/_____________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________
____________________
(подпись специалиста
УСЗН)