Приложение к Приказу от 28.02.2012 г № 417 Положение
____________________________________________ указать наименование медицинской организации по состоянию на «__» ___________ 20__ г. (указать дату представления информации)
| N
п/п |
ФИО |
Дата
рождения |
Адрес
регистрации и
фактического
проживания |
Диагноз
основного и
сопутствующих
заболеваний,
исход
заболевания |
Оказание паллиативной медицинской
помощи детям |
|
|
|
|
|
в амбулаторных
условиях
(дата
обращения) |
в стационарных
условиях
(количество
проведенных
койко/дней) |
на дому
(дата
обращения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________ _____________________
ФИО должностного лица подпись