Приложение к Постановлению от 24.02.2012 г № 244-ПА

                                           В управление социальной политики

                                 Заявление
        о выплате единовременного социального пособия на погребение
Я, _______________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по
адресу ____________________________________________________________________
постоянно зарегистрирован(а) с _________________ тел. _____________________

паспорт	Серия, номер
	Дата рождения
	Место рождения
	Кем выдан
	Дата выдачи

    Осуществил(а) погребение _____________________________________________,
                                          (Ф.И.О. умершего)
проживавшего на день смерти по
адресу: __________________________________________________________________.
    Прошу выплатить единовременное социальное пособие на погребение:
    -   умерший   не   являлся  пенсионером  и  не  подлежал  обязательному
социальному страхованию (не работал);
    -  родился  мертвый  ребенок по истечении 196 дней беременности (нужное
подчеркнуть)
Выплату пособия произвести через почтовое отделение _______________________
___________________________________________________________________________
"__" __________20   г.                             ________________ подпись
    Согласен(сна)   на   обработку   указанных   мной  персональных  данных
оператором  -  Управлением  социальной  политики  с  целью  реализации  мер
социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
    Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
    Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
    Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" _____________ 20 г.                                            Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление
гр. ____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление
гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста