Приложение к Постановлению от 14.02.2012 г № 103

                                      Начальнику управления образования и
                                       науки администрации муниципального
                                        района "Алексеевский район и город
                                         Алексеевка" Белгородской области
                                     _____________________________________,
                                     ______________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                     зарегистрированного по адресу:
                                     _____________________________________,

заявление.
В связи с получением моим ребенком _______________________________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) услуг дошкольного образования в частном (негосударственном) образовательном учреждении (организации) ________________________________________, прошу производить выплату субсидии с "___" __________ 20__ г.
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.
Согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту жительства, серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем(их) ребенке(детях) с момента подачи документов на выплату субсидий и до момента выбытия ребенка из частного (негосударственного) детского сада: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.

    Дата                                                      подпись