Приложение к Постановлению от 06.02.2012 г № 53-ПП Порядок
Порядок подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
1.Выдача универсальной электронной карты (далее - УЭК) гражданину осуществляется на бесплатной основе уполномоченной организацией Белгородской области (далее - Уполномоченная организация).
2.Выдача универсальной электронной карты осуществляется Уполномоченной организацией на основании заявления гражданина о выдаче универсальной электронной карты (далее - Заявление) по типовой форме, утвержденной постановлением правительства области.
3.В Заявлении указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество, дата, место рождения и пол гражданина, а также иные сведения, перечень которых определен уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти - Министерством экономического развития Российской Федерации.
3.1.В Заявлении должна также содержаться информация о выборе гражданином банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения.
4.Заявление может подаваться гражданином лично или через законного представителя.
5.Местом подачи Заявления являются пункты приема Заявлений и выдачи универсальных электронных карт (далее - ППВ), которые определяются уполномоченным органом государственной власти Белгородской области (далее - Уполномоченный орган). ППВ должны иметь места для удобного заполнения Заявлений и быть оснащены:
пишущими принадлежностями и информационными материалами с образцами заполнения Заявлений;
информационным стендом, который наглядно иллюстрирует все этапы процесса обработки Заявления, сроки выпуска универсальной электронной карты, адреса выдачи универсальных электронных карт, перечень банков, обеспечивающих предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения.
Сотрудники ППВ оказывают содействие гражданину, включающее консультации и помощь в заполнении Заявления.
5.1.Информация, необходимая для заполнения Заявления, должна быть доступна (размещена) на официальном сайте Уполномоченной организации, а также на информационных стендах, размещенных в помещении, где осуществляется прием Заявлений.
6.Бланки Заявления должны выдаваться в ППВ и соответствовать типовой форме Заявления, утвержденной постановлением правительства области. Одновременно с подачей Заявления гражданином осуществляется выбор банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения, и заполняется комплект документов на открытие банковского счета.
6.1.При приеме Заявления сотрудником ППВ проверяется наличие у гражданина документа, удостоверяющего личность, и соответствие личности гражданина предъявленному документу.
6.2.Сотрудник ППВ должен осуществить сверку данных Заявления с предъявленным гражданином документом, удостоверяющим личность. Не допускается внесение исправлений в Заявление.
6.3.Сотрудник ППВ осуществляет следующие действия:
а) проверяет наличие подписи заявителя и разборчивость заполнения Заявления;
б) открывает журнал регистрации Заявлений;
в) вводит все данные из Заявления в установленные формы и (или) сканирует Заявление;
г) сканирует документ, удостоверяющий личность гражданина; документы, подтверждающие полномочия представителя; фотографирует гражданина;
д) запускает процедуру формирования заявки на выпуск универсальной электронной карты;
е) подписывает заявку на выпуск универсальной электронной карты собственной электронной подписью, завершив тем самым ввод Заявления;
ж) распечатывает гражданину памятку о порядке информирования о состоянии выпуска универсальной электронной карты с уникальным номером заявки на выпуск универсальной электронной карты.
6.4.В случае наличия в информационной системе Заявления на выпуск карты от гражданина сотрудник ППВ информирует гражданина о факте наличия Заявления и информирует Уполномоченную организацию.
7.При приеме и обработке Заявления сотрудники ППВ обеспечивают соблюдение законодательства в области защиты информации и обработки персональных данных.
Типовая форма заявления о выдаче универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию _______________________ ________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) 1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _______________ ________________________________________________________ |
|
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 3. Пол ____________________________________________________________________ 4. Место рождения _________________________________________________________ (страна, республика/край/область, район, населенный пункт) 5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 6. Адрес фактического пребывания __________________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) ______________________________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________, серия ______ N _______________________ выдан "__" _____________ года ______ ___________________________________________________________________________ (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________________________________________________________________________ 10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО) _________________________________________ 11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) ______________________________________________________________________ 12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ____________________ 13. Электронная почта (при наличии) _______________________________________ 14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии) ___________________________________________________________________________ 15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _________________________ 16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) __________________________________________________________ 17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**> ___________________________________________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)) ___________________________________________________________________________ (основание предоставления соответствующей льготы) 18. Сведения о законном представителе заявителя ___________________________ (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН) ___________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения) ___________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) ___________________________________________________________________________ (контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон) ___________________________________________________________________________ (подпись законного представителя (для физических лиц) 19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - Заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное ______________________________________________ (указать причину)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ________________ и/или информирование по электронной почте ____________________ согласен(а)/не согласен(на).
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _____________________________.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 года N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт) личная подпись
Дата заполнения _____________________ |
Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________ Должность _________________________________________________________________ Дата приема заявления _____________________________________________________ Код пункта приема заявления ______________________ М.П. Серия заявления __________________________________ Номер заявления __________________________________ Штрих-код ________________________ ┌──────────────────────┐ подпись лица, принявшего │ │ заявление └──────────────────────┘
--------------------------------
<*>За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".