Приложение к Постановлению от 03.02.2012 г № 116-ПА

                                        Управление культуры администрации
                                        Губкинского городского округа
                                        ___________________________________
                                        (ФИО физического лица, наименование
                                        юридического лица,
                                        ___________________________________
                                        местонахождение)
                                        ___________________________________
                                        Тел.: _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации об объектах культурного наследия регионального
 или местного значения, находящихся на территории Губкинского городского
 округа и включенных в единый государственный реестр объектов культурного
   наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
    Прошу   предоставить   следующую   информацию  об  объекте  культурного
наследия, ________________________________________________________________,
                                 (наименование объекта)
    расположенного по адресу: _____________________________________________
    - сведения о времени возникновения и дате создания объекта;
    - сведения о наименовании объекта;
    -  сведения  об  органе  государственной  власти,  принявшем  решение о
включении объекта культурного наследия в реестр;
    - сведения о категории историко-культурного значения объекта;
    -  номер  и  дата  принятия  решения  органа  государственной  власти о
включении объекта культурного наследия в реестр;
    - сведения о категории историко-культурного значения объекта;
    - сведения о виде объекта;
    -  описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения
его в реестр и подлежащих обязательному сохранению;
    - схему местонахождения объекта;
    - фотографическое изображение объекта.
Информацию прошу направить:
___________________________________________________________________________
   (указать способ передачи: лично заявителю или отправить по почте, по
                            электронной почте)
__________________                                        _________________
      дата                                                     подпись