Приложение к Постановлению от 02.02.2012 г № 14
Заявление
о назначении и доставке ежемесячной денежной
компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть), проживающее в
Белгородской области
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
| Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| Серия и номер документа |
|
| Кем и когда выдан |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего
личность |
|
| Серия и номер документа |
|
| Кем и когда выдан |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
| Наименование документа, подтверждающего
полномочия законного представителя |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг на основании представленных документов.
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Не возражаю о включении указанных сведений в регистр льготных категорий
граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты ежемесячной
денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой ежемесячной
денежной компенсации, или прекращении права на получение ежемесячной
денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
обязуюсь сообщать в течение 30 дней.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА), ЧТО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗЛИШНИХ СУММ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
ПО МОЕЙ ВИНЕ ПОДЛЕЖАТ УДЕРЖАНИЮ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных МБУ "Центр
социальных выплат" с целью реализации мер социальной поддержки.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением
конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа
социальной защиты населения.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
О результатах принятого решения прошу сообщить:
О результатах принятого решения прошу сообщить:
│ │ │
│ Дата │ Подпись │
│ │ заявителя │
┌─────────────────────────────────────────┴───────────────┼───────────────┤
│ Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, │ Подпись │
│ удостоверяющему личность │ специалиста │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема
заявления |
Подпись
специалиста |
|
|
|
|
|
|
|
|
|