Приложение к Постановлению от 23.01.2012 г № 29-ПА
В администрацию Губкинского городского
округа
от ___________________________________
Заявление
о выдаче рекомендации о целесообразности реализации
инвестиционного проекта на территории
Губкинского городского округа
I. ____________________________________________________________________
(наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)
просит принять к рассмотрению инвестиционный проект
___________________________________________________________________________
(название проекта)
для получения заключения (рекомендации) о целесообразности его реализации
на территории Губкинского городского округа
II. Сообщаю сведения об инвестиционном проекте:
| 1. |
Цель инвестиционного проекта |
|
| 2. |
Краткое описание инвестиционного проекта |
|
| 3. |
Характер проекта: |
|
- создание нового производства |
|
|
- реконструкция |
|
|
- расширение действующего производства |
|
|
- техническое перевооружение производства (с целью смены или увеличения номенклатуры выпускаемой продукции) |
|
| 4. |
Направление использования инвестиций (закупка оборудования, реконструкция и др.) |
|
| 5. |
Ориентировочная дата начала реализации проекта |
|
| 6. |
Наименование продукции (услуг), масштабы и направления ее использования (в пределах области, в России, на экспорт в СНГ и на экспорт за пределы СНГ) |
|
| 7. |
Наличие договоров поставки или протоколов о намерении приобретения продукции |
|
| 8. |
Степень проработки инвестиционного проекта: |
|
- степень готовности проекта |
|
|
- наличие производственных площадей |
|
|
- наличие бизнес-плана с указанием его разработчика |
|
| 9. |
Финансово-экономические показатели проекта: |
|
- общая стоимость проекта |
|
|
- срок окупаемости проекта |
|
|
- требуемый объем инвестиций |
|
|
- сумма собственных вложений на реализацию проекта |
|
|
- срок предоставления кредита (лет) |
|
| 10. |
Социальная и бюджетная эффективность проекта: |
|
- количество создаваемых новых рабочих мест |
|
|
- увеличение налоговых поступлений в бюджеты всех уровней (суммы до и после реализации проекта) |
|
| 11. |
Срок возврата кредитных ресурсов на реализацию проекта |
|
| 12. |
Гарантии возврата кредитных ресурсов: |
|
- обеспечение возврата инвестиций (залог имущества, поручительство) |
|
III.Сообщаю информацию о субъекте малого (среднего) предпринимательства:
| 1. |
Организационно-правовая форма |
|
| 2. |
Форма собственности, в том числе доля государства |
|
| 3. |
ИНН |
|
| 4. |
ОГРН/ОГРНИП |
|
| 5. |
Сфера деятельности |
|
| 6. |
Дата регистрации и продолжительность деятельности |
|
| 7. |
Уставный фонд предприятия |
|
| 8. |
Среднесписочная численность работающих на последнюю отчетную дату |
|
| 9. |
Опыт работы с банковскими кредитами - подробно (кредитная история) |
|
| 10. |
Долговые обязательства предприятия (наличие просроченных обязательств): |
|
|
- по налоговым платежам в бюджеты всех уровней |
|
|
- в государственные внебюджетные фонды |
|
|
- по кредитам банков |
|
| 11. |
Дата последней оценки недвижимости |
|
| 12. |
Дата последней аудиторской проверки |
|
| 13. |
Сведения об учредителях предприятия |
|
| 14. |
Адрес предприятия, ФИО руководителя, ответственного исполнителя, контактный телефон, e-mail |
|
| 15. |
Сведения о деловой надежности малого предприятия ___________________ (или предпринимателя) |
|
| 16. |
Подробная характеристика руководителя малого предприятия или субъекта малого предпринимательства без образования юридического лица (год и место рождения, гражданство, длительность постоянного проживания по месту осуществления предпринимательской деятельности, репутация, деловая надежность, порядочность, характеристика прежних видов его деятельности и т.д.). Представление данных сведений обязательно |
|
| 17. |
Другая информация, которую желает сообщить заявитель |
|
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
(указать документы, прилагаемые к заявлению)
___________________________________________________________________________
____________ _________
Подпись Дата