Приложение к Постановлению от 22.05.2006 г № 105 Порядок
_________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________ (адрес)
Паспортные данные:
N _____________ серия___________________________ выдан________________________
___________________________________________ дата рождения ____________________
Прошу назначить периодическое (единовременное) пособие, в связи с тем
что __________________________________________________________________________
Категория семьи (многодетная семья, неполная семья, родители-инвалиды,
опекунская семья, одиноко проживающие инвалиды и пенсионеры),_________________
N отделения Сбербанка ________________________________________________________
N лицевого счета _____________________________________________________________
Отделение связи ______________________________________________________________
Номер страхового пенсионного свидетельства ___________________________________
Сообщаю о наличии в семье:
Автомобиля ___________________________________________________________________
Гаража _______________________________________________________________________
Дополнительного жилья ________________________________________________________
Иные доходы (денежные вклады и т.д.) _________________________________________
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и
недостоверных документов. Извещен о том, что Межведомственная комиссия и МУ
"Центр социальных выплат" г. Белгорода вправе запрашивать информацию,
подтверждающую сведения, представленные мною.
"__" _______________ 2006 г. _______________________
(подпись заявителя)
Заполняется специалистом:
Размер пенсии ________________________________________________________________
Размер субсидии по ЖКУ _______________________________________________________
Размер пособия на ребенка ____________________________________________________
Документы приняты "__" _______________ 2006 г. __________________
(подпись специалиста)