Приложение к Постановлению от 20.12.2011 г № 5504
Председателю комиссии по
рассмотрению документов о назначении
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные
должности Старооскольского
городского округа, и лицам,
замещавшим должности
муниципальной службы
Старооскольского городского округа
____________________________________
(Ф.И.О. председателя)
___________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Тел. _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с решением Совета депутатов Старооскольского городского
округа от 29 ноября 2011 года N 665 "О пенсионном обеспечении лиц,
замещавших муниципальные должности Старооскольского городского округа, и
лиц, замещавших должности муниципальной службы Старооскольского городского
округа" прошу назначить (произвести перерасчет, возобновить) мне пенсию за
выслугу лет. Размер пенсии за выслугу лет прошу исчислять по должности:
___________________________________________________________________________
(наименование должности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
пенсию __________________________________________________________ получаю в
(вид пенсии)
___________________________________________________________________________
(Управление пенсионного фонда Российской Федерации)
При замещении должностей, периоды нахождения на которых включаются в
стаж муниципальной службы, дающий право на пенсию за выслугу лет, обязуюсь
в 5-дневный срок сообщить об этом в управление социальной защиты населения
администрации Старооскольского городского округа.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой счет
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
- копию документа, удостоверяющего личность __________________________;
- копию трудовой книжки __________________________;
- копию документа, подтверждающего периоды, включаемые в стаж
муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет
___________________________________________________________________________
- копию военного билета __________________________;
- справку о периодах муниципальной службы (работы) и иных периодах,
учитываемых при исчислении стажа замещения муниципальной должности (стажа
муниципальной службы), дающих право на выплату пенсии за выслугу лет _____;
- справку о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных
месяцев, предшествующих дню прекращения полномочий ______ либо дню
достижения возраста, дающего право на трудовую пенсию по старости
(инвалидности) по замещаемой муниципальной должности, замещаемой должности
муниципальной службы в Старооскольском городском округе __________________;
- справку о размере денежного содержания (денежного вознаграждения) за
соответствующий период за последние 12 полных месяцев, предшествующих дню
прекращения полномочий _______ либо дню достижения возраста, дающего право
на трудовую пенсию по старости (инвалидности) по замещаемой муниципальной
должности, замещаемой должности муниципальной службы в Старооскольском
городском округе _________________________;
- справку из территориального управления Пенсионного фонда Российской
Федерации о назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии по старости
(инвалидности) ____________________________;
- копию текущего счета ___________________________ копию текущего счета
банковской карты ___________________________.
"__" ____________ 20__ г. _____________________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором
управления социальной защиты населения администрации Старооскольского
городского округа администрации Старооскольского городского округа с целью
реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора управления социальной защиты населения администрации
Старооскольского городского округа.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" ______________ 20__ г. _____________________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема | Подпись специалиста | |
Расписка-уведомление
Заявление гр. ___________________________________________________
| Принял | Дата приема | Подпись специалиста |
Документы приняты:
"__" ____________ 20__ г. ___________________________________
(дата) (подпись лица, принявшего документ)