Приложение к Постановлению от 25.11.2011 г № 213 Форма
"форма"
/-----------------------------------\ /-----------------------------------\ | МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РФ | | МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РФ | | УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ | | УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ | | Г. БЕЛГОРОДА | | Г. БЕЛГОРОДА | | | | | | ПУТЕВКА N ___________ | | ПУТЕВКА N __________ | | | | | |Направляется ______________________| |Направляется ______________________| |___________________________________| |___________________________________| |Дата рождения _____________________| |Дата рождения _____________________| |в специальный (коррекционный) | |в специальный (коррекционный) | |класс ___ | |класс ___ | |вида | |вида | |СОШ (СКОШ) N ______________________| |СОШ (СКОШ) N ______________________| |___________________________________| |___________________________________| |Основание: ________________________| |Основание: ________________________| |___________________________________| |___________________________________| |Домашний адрес: ___________________| |Домашний адрес: ___________________| |___________________________________| |___________________________________| | | | | |Дата выдачи: "__" ____________ | |Срок прибытия: до "__" ____ 20__ г.| |_____ 20__ г. | | | | | |Начальник отдела общего и | | | |дополнительного образования | | | |управления образования | | | |администрации г. Белгорода | \-----------------------------------/ \-----------------------------------/
Начальник управления образования администрации города Белгорода
А.Мухартов