Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение

Регистрационный номер ____________________________________
                      (заполняется лицензирующим органом)
                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
                                                  БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (место нахождения юридического лица, место жительства
                     индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит (прошу) выдать дубликат лицензии N _________ от "__" __________ 201_
года в связи с утратой (порчей) лицензии.
    Приложение __________________________________
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_____________________________                       _______________________
                                    (подпись)         (инициалы, фамилия)
М.П.