Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810

______________________________________________________ (наименование юридического лице или фио индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	примечание
1	2	3

Руководитель ______________________________ (_____________________)
                     (подпись, ФИО)
    М.П.
                                                    "__" __________ 2011 г.