Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение

_______________________________________________________ (наименование юридического лица, фио индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинской техники	Год выпуска	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Регистрационные удостоверения	Сертификаты соответствия
					номер	срок действия	производитель (фирма, страна)	номер	срок действия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте;
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях;
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия.
В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Должность и ФИО руководителя организации              _____________________
ФИО индивидуального предпринимателя                         (подпись)
М.П. "__" ___________ 201__ г.