Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение

1.

Организационно-правовая форма  и
полное наименование юридического
лица;
ФИО,      паспортные      данные
индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование <*>

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место  нахождения   юридического
лица;
Место жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый                   адрес
лицензиата/соискателя   лицензии
(с указанием почтового индекса)

6.

Вид      обособленного
объекта

Адреса         мест
осуществления
деятельности      с
указанием почтового
индекса

Виды работ, осуществляемые
на объекте

__ <*> Аптека  готовых
лекарственных форм

<*>   розничная   торговля
лекарственными препаратами
для           медицинского
применения,
<*> хранение лекарственных
препаратов             для
медицинского применения,
<*>   розничная   торговля
лекарственными препаратами
для           медицинского
применения,
<*> хранение лекарственных
препаратов             для
медицинского применения,
<*>           изготовление
лекарственных   препаратов
для           медицинского
применения,
<*>   розничная   торговля
лекарственными препаратами
для           медицинского
применения,
<*> хранение лекарственных
препаратов             для
медицинского применения,
<*>           изготовление
лекарственных   препаратов
для           медицинского
применения,     в     т.ч.
асептических

__     <*>      Аптека
производственная

__     <*>      Аптека
производственная     с
правом    изготовления
асептических
лекарственных
препаратов

__ <*> Аптечный пункт

<*>   розничная   торговля
лекарственными препаратами
для           медицинского
применения,
<*> хранение лекарственных
препаратов             для
медицинского применения

__ <*> Аптечный киоск

<*>   розничная   торговля
лекарственными препаратами
для           медицинского
применения,
<*> хранение лекарственных
препаратов             для
медицинского применения

7.

__  <*>   Обособленное
(структурное)
подразделение
медицинских
организаций:
врачебная амбулатория,
фельдшерский    пункт,
фельдшерско-акушерский
пункт,           центр
(отделение)      общей
врачебной   (семейной)
практики

<*>   розничная   торговля
лекарственными  препаратам
для           медицинского
применения,
<*> хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения

8.

Иные      организации,
осуществляющие
обращение
лекарственных средств

<*>   розничная   торговля
лекарственными  препаратам
для           медицинского
применения,
<*> хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения

9.

Основной           государственный
регистрационный  номер  записи   о
государственной  регистрации  (для
юридического        лица         и
индивидуального предпринимателя)

10.

Данные документа,  подтверждающего
факт    внесения    сведений     о
юридическом        лице        или
индивидуальном  предпринимателе  в
Единый государственный реестр

Выдан: ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ________ N __________

11.

Идентификационный            номер
налогоплательщика

12.

Наименование,  код  подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)

Код подразделения: _______________
Адрес налоговой инспекции:
__________________________________

13.

Данные  документа   о   постановке
соискателя  лицензии  на  учет   в
налоговом органе

Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ___________ N _______

14.

Контактный телефон, факс

15.

Адрес электронной почты