Приложение к Постановлению от 23.11.2011 г № 199

                                      Председателю Комитета образования
                                      администрации муниципального района
                                      "Город Валуйки и Валуйский район"
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                               (ф.и.о. заявителя)
                                      зарегистрированного по адресу: ______
                                      _____________________________________

заявление
В связи с получением моим ребенком _________________________________________________ (Ф.И. ребенка, дата рождения)
услуг дошкольного образования в частном (негосударственном) образовательном учреждении (организации) прошу производить выплату субсидии с "__" ______________ 20__ г.
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.
Согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем(их) ребенке (детях) с момента подачи документов на выплату субсидий и до момента выбытия ребенка из частного (негосударственного) детского сада: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.

    дата                                                            подпись