Приложение к Постановлению от 21.11.2011 г № 182
Исх. N ________ от ____________ ___________________________________________
(наименование организации,
предоставляющей услугу)
Жалоба
Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица,
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя
(фактический адрес), почтовый адрес физического лица:
___________________________________________________________________________
<*> Телефон: ______________________________________________________________
<*> Адрес электронной почты _______________________________________________
<*> Код учета: ИНН ________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________________
на действия (бездействие):
___________________________________________________________________________
(наименование организации или должность лица организации,
исполняющего функцию,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица организации, исполняющего функцию)
Существо жалобы: __________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействий),
___________________________________________________________________________
указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно
___________________________________________________________________________
с действием (бездействием), со ссылками на пункты Регламента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень прилагаемой документации)
М.П. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
--------------------------------Поля, отмеченные звездочкой <*>, не обязательны для заполнения.