Исх. N _______ от ____________ ____________________________________________ (наименование организации, предоставляющей услугу) Жалоба Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________ Местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя (фактический адрес), почтовый адрес физического лица: ___________________________________________________________________________<*> Телефон: ______________________________________________________________
<*> Адрес электронной почты _______________________________________________
<*> Код учета: ИНН ________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________________ на действия (бездействие): ___________________________________________________________________________ (наименование организации или должность лица организации, предоставляющей услугу, ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. должностного лица организации, предоставляющей услугу) Существо жалобы: __________________________________________________________ (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий), ___________________________________________________________________________ указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно ___________________________________________________________________________ с действием (бездействием), со ссылками на пункты Регламента) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечень прилагаемой документации) М.П. _______________________________________ (подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица) --------------------------------