Приложение к Постановлению от 21.11.2011 г № 182


Исх. N _______ от ____________ ____________________________________________
                                       (наименование организации,
                                         предоставляющей услугу)
                                  Жалоба
Полное   наименование   юридического   лица,   Ф.И.О.   физического   лица,
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Местонахождение    юридического   лица,   индивидуального   предпринимателя
(фактический адрес), почтовый адрес физического лица:
___________________________________________________________________________

<*> Телефон: ______________________________________________________________

<*> Адрес электронной почты _______________________________________________

<*> Код учета: ИНН ________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________________ на действия (бездействие): ___________________________________________________________________________ (наименование организации или должность лица организации, предоставляющей услугу, ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. должностного лица организации, предоставляющей услугу) Существо жалобы: __________________________________________________________ (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий), ___________________________________________________________________________ указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно ___________________________________________________________________________ с действием (бездействием), со ссылками на пункты Регламента) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечень прилагаемой документации) М.П. _______________________________________ (подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица) --------------------------------

Поля, отмеченные звездочкой <*>, не обязательны для заполнения.