Приложение к Постановлению от 16.11.2011 г № 175

                                 Заявление
               о назначении и доставке ежемесячной денежной
        компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
От ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Принадлежность  к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное  подчеркнуть),  проживающее  в
Белгородской области
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

    Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан

Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг на основании представленных документов.
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Не  возражаю  о  включении  указанных сведений в регистр льготных категорий
граждан  в  электронном  виде  для  целей  назначения и выплаты ежемесячной
денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
О  наступлении  обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой ежемесячной
денежной  компенсации,  или  прекращении  права  на  получение  ежемесячной
денежной  компенсации  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг
обязуюсь сообщать в течение 30 дней.
Я  ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА),  ЧТО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗЛИШНИХ СУММ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
ПО МОЕЙ ВИНЕ ПОДЛЕЖАТ УДЕРЖАНИЮ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.
Согласен(на)  на  обработку  указанных  мной  персональных  данных  органом
социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.
Перечень  действий  с  персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением
конфиденциальности    передаваемых    данных   и   использованием   средств
криптозащиты.
Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа
социальной защиты населения.
Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
О результатах принятого решения прошу сообщить:
О результатах принятого решения прошу сообщить:

┌──┐

устнописьменно

	Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста