Приложение к Постановлению от 14.11.2011 г № 4890

                               Разрешение N
        на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
          автомобильным транспортном по дорогам местного значения
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _____________________
Вид разрешения (разовая, на срок) _________________________________________
Разрешено выполнить ____ поездок в период с _________ по __________
по маршруту:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория груза
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и
прицепа)
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ______ т, в т.ч.: масса тягача _____ т,
масса прицепа (полуприцепа) ________ т
расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
Особые условия движения
___________________________________________________________________________
Разрешение выдано
___________________________________________________________________________
                        (Наименование организации)
_____________________
   (должность)
___________________________                _____________________
      (Фамилия, И.О.)                         (Подпись) М.П.
"__" ___________ 20__ г.
    Организации, согласовавшие перевозку (указать организации,  с  которыми
орган,   выдавший   разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный
согласователем режим движения):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
    А.  С  основными  положениями  и  требованиями  Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
    водитель (и) основного тягача _________________________________
                                  (фамилия, инициалы, подпись)
    лицо, сопровождающее груз _____________________________________
                                 (фамилия, инициалы, подпись)
    Б.  Транспортное  средство  осмотрено представителем перевозчика груза,
который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения  и  Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
_____________________
    (должность)
___________________________                _____________________
    (Фамилия, И.О.)                            (Подпись) М.П.
"__" ___________ 20__ г.
    Без  пропуска,  выданного  ОГИБДД  УВД по г. Старый Оскол, и заполнения
пунктов А и Б разрешение недействительно!
    (Допускается  дублирование  текста  разрешения  на  иностранном  языке.
Бланк разрешения должен иметь защиту от его подделок.)