Приложение к Постановлению от 14.11.2011 г № 4890 Образец

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ПРОПУСК
серия 00      N 00000

I кв.

II кв.

III кв.

IV кв.

2011
Тягач ____________________ номерной знак ______________________________
(марка)
Прицеп ___________________ номерной знак ______________________________
(марка)

Маршрут движения: _______________________________________________________
Грузоперевозчик: ________________________________________________________
Время перевозки: ________________________________________________________
Максимальная разрешенная скорость движения ________________________ км/ч,
по мостам и путепроводам ______________________, __________________ км/ч.
Ограничения по погодным условиям: _______________________________________
_________________________________________________________________________
Сопровождение: __________________________________________________________
(без сопровождения, автомобиль прикрытия,
_________________________________________________________________________
патрульный автомобиль ГИБДД)
Вид связи: ______________________________________________________________
Оперативное или временное изменение организации движения:
_________________________________________________________________________
Должность и фамилия сотрудника ГИБДД, согласовавшего перевозку:
_________________________________________________________________________

Телефон __________________ Подпись _______________________  М.П.