Приложение к Постановлению от 28.10.2011 г № 453 Административный регламент
АНКЕТА ЗАЕМЩИКА
1. ФИО заемщика (полностью) _______________________________________________
2. Ваша организационно-правовая форма _____________________________________
3. Основной вид деятельности, краткая история деятельности предпринимателя
(чем занимается заемщик, когда начал заниматься предпринимательской
деятельностью, какие основные виды деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Система сбыта продукции заемщиком: а) продажа со склада;
б) филиалы;
в) представительства;
г) дистрибьютер;
д) агенты;
е) магазины;
ж) иное _____________________________
Место расположения бизнеса:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Основные поставщики (указать наименование организации, реализующей
товар, сырье и т.п.) и как происходит расчет с ними (предоплата (дн./%),
рассрочка (дн./%), по факту) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Основные покупатели реализуемого товара, оказываемых услуг (принцип
расчета: предоплата (дн./%), рассрочка (дн./%), по факту) _________________
___________________________________________________________________________
7. Численность работающих и средняя заработная плата в месяц (до получения
займа) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Численность работающих и средняя заработная плата в месяц (после
получения займа) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Информация о доходах и расходах (за месяц в среднем)
| N
п/п |
Статьи |
Сумма (тыс. руб.) |
|
|
до займа |
после займа |
| 1 |
Выручка от реализации |
|
|
| 2 |
Расходы на покупку товаров |
|
|
| 3 |
Трудозатраты |
|
|
| 4 |
Аренда помещения |
|
|
| 5 |
Вода, телефон, электроэнергия, прочие расходы |
|
|
| 6 |
Транспортные расходы |
|
|
| 7 |
Реклама (продвижение товара) |
|
|
| 8 |
Обслуживание ранее полученных кредитов и займов |
|
|
| 9 |
Налоги |
|
|
| 10 |
Итого расходы |
|
|
| 11 |
Прибыль (1 - 10) |
|
|
10. Требуемая сумма займа, процент займа, как будет выплачиваться сумма
основного долга (ежемесячно/начиная с четвертого месяца периода займа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сумма проекта (собственные средства/заемные средства) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Срок займа ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Цель получения займа, целевое использование займа (куда будут потрачены
заемные средства, подробное описание)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Источник погашения задолженности ______________________________________
15. Предлагаемое обеспечение займа (описание стоимости закладываемого
имущества, год выпуска, кому принадлежит; поручители: ФИО, где и кем
работает, его чистая з/пл. в месяц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Брался ли заем в банке, и есть ли на период подачи документов в Фонд
заем в банке (да/нет, если да, то на какую сумму, на какой период,
приложить документ, подтверждающий отсутствие просрочек по кредитам банка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Общие сведения о заемщике:
ФИО (полностью) ___________________________________________________________
Стаж работы в данной области ______________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Опыт работы _______________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение_________________________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
Телефон__________________________ Факс ____________________________________
Регистрационный номер и дата регистрации (перерегистрации) ________________
___________________________________________________________________________
ИНН _____________________________ код ОКПО ________________________________
Подтверждаю достоверность представленных мною данных и даю разрешение
на их проверку специалистами Белгородского областного фонда поддержки
малого предпринимательства.
_________________ ________________________
Дата заполнения Подпись
Исполнитель: _______________________________